| ● お申込者の方についてお答えください。 |
| お名前（必須） |
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| ふりがな（必須） |
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| ご住所（必須） |
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| ご自宅のお電話番号（必須） |
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| ご連絡先電話番号（必須） |
※携帯電話、勤務先など |
| 電子メールアドレス（必須） |
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| 生年月日（必須） |
（例：1957/1/10） |
| ご職業（必須） |
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| ● 同居されているご家族の生年月日と性別をお答えください。（必須） |
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| □ ご家族にご病気の方や障害者の方など特殊事情がありましたらご記入ください。 |
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| ● リフォームのご希望についてお答えください。（該当する箇所のみで結構です） |
| 広くしたい |
およそm2程度 |
| 室数を増やしたい |
室ぐらい |
| 改装したい（どの部分を） |
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| きれいにしたい（どの部分を） |
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| 便利にしたい（どの部分を） |
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| その他（ご自由にどうぞ） |
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| ● 現在のお住まいについてのご不満などございましたらお答えください。（複数可） |
狭い 間取りが悪い 生活様式に合わない 収納が少ない
家族間のプライバシーに難点 汚れがひどい 新しい家財が使えない
来客用のスペースがない 日当り・風通が悪い 子どもの専用スペースがいる
その他 |
| ● 住宅と敷地の状況についてお答えください。（必須） |
| 建築された日はいつですか？ |
年 月 日 |
| 建築時の図面はありますか？ |
ある ない |
| ● ご予算についてお答えください。（必須） |
| ご予算の目安 |
万円 |
| ご予算の内訳（自己資金） |
万円 |
| ご予算の内訳（公的融資） |
万円 |
| ご予算の内訳（民間ローン） |
万円 |
| ● リフォームについてお答えください。（必須） |
| 今回のリフォームだけで終わりますか？数年後にまたリフォームしますか？ |
全部を一気にやってしまう
子どもの成長などに応じて数回に分ける
今はまだ考えていない |
| リフォームプランの内容はどのようにして決めますか？ |
夫婦間の話し合い 夫に一任 妻に一任
家族会議 その他 |
| ● その他の事柄についてお答えください。 |
| ご家族の食事時間は一定ですか？（台所の関係） |
一定 だいた一定 不規則 |
| 来客は多いですか？ |
多い 少ない ほとんどない |
| 泊り客は多いですか？（来客スペース） |
今はないがこれから増えそう わからない |
| 家族の帰宅時間は一定ですか？ |
一定 だいた一定 不規則 |
| 趣味用スペースは必要ですか？ |
要る 要らない できれば欲しい |
| 家で仕事をされますか？ |
いつもする 時々する めったにしない まったくしない |
| ご家族の就寝時間は一定ですか？ |
一定 だいた一定 不規則 |
| ● その他ご希望、ご質問などございましたらご記入ください。 |
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